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Procuration sous seing privé valable trois mois pour un seul paiement - Cerfa 11353*03

Formulaire - Cerfa n°11353*03
Mis à jour le 07 mars 2017 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Permet à l'assuré de déléguer à un tiers l'encaissement des prestations qui lui sont dues par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à l’occasion des soins dispensés.